irsutismo

Irsutismo

Dr G. Ferrante lab. istop. IDI Roma

Una percentuale di donne che varia tra il 5% e il 10 % sono soggette al cosiddetto fenomeno dell’irsutismo , definito come la presenza di peli terminali, con aspetto androgeno-dipendente, in aree che sono considerate primariamente mascoline. Si tratta di uno dei sintomi di un disordine endocrino chiamato "eccesso di androgeni " che può essere dovuto a patologie ovariche, particolarmente ovaio policistico(65-85%), a patologie surrenaliche, gonadiche, ovvero in rapporto alla somministrazione eccessiva di ormoni androgeni o derivati del progesterone. Quando tutte queste cause vanno escluse, l’irsutismo si definisce idiopatico o familiare ed è spiegato con un’aumentata sensibilità dei recettori cutanei agli androgeni secreti sia pure in normale quantità. Altri segni che possono accompagnare l’irsutismo da eccesso di androgeni sono l’acne post adolescenziale, la pelle grassa, la oligo/amenorrea, il sanguinamento disfunzionale uterino e la mascolinizzazione. Inoltre, questa condizione può essere associata a depressioni psicologiche, probabilmente secondarie, e forme di disadattamento sociale. L’ eccesso di androgeni a lungo termine può determinare anormalità del quadro lipoproteico , particolarmente una diminuzione del HDL-2 colesterolo e un innalzamento dei trigliceridi, il che è causa di un potenziale aumento del rischio di malattie cardiovascolari. In più, il 50% di queste donne può mostrare vari gradi di resistenza all’insulina, con un aumento del rischio dell’intolleranza al glucosio e al diabete mellito. Infine, l’oligo-ovulazione iperandrogenica puo’ portare allo sviluppo del carcinoma endometriale e alla infertilità.Circa la metà delle donne affette da ovaio policistico ( PCOS), sono obese, resistenti all’insulina, e hanno anormalità dimostrata alla gonodotropina (particolarmente eccesso di LH). Dall’uno al 10% delle donne affette da irsutismo soffrono di un deficit della 21-idrossilasi (21 OH) in corso di iperplasia surrenalica congenita, caratterizzata da una riduzione in circolo di ormoni steroidei e un aumento dei loro precursori ( alti livelli di 17-OH-progesterone, anomala presenza di 21-desossicortisolo, meno cortisolo e tanto ACTH). Clinicamente, questi pazienti sono molto difficli da distinguere da altri pazienti iperandrogenici. Più raramente la patologia puo’ nascere da deficenze dell’ 11 beta -idrossilasi o del 3 beta - idrossisteroidodeidrogenasi. Un altro disordine genetico risultante in un eccesso di androgeni è l’iperandrogenismo surrenalico idiopatico resistente all’insulina (acanthosis nigricans) che colpisce dall’ 1 al 5% di queste donne. Il disordine e’ caratterizzato da livelli di insulina circolante estremamante alti, a fronte di una euglicemia o una intolleranza la glucosio. Sembra che l’insulina agisca sinergicamante con LH per stimolare la secrezione ovarica androgena. Questa sindrome detta di Hairan, si presenta molto presto nella vita di unaa donna ma non deve essere confusa con il leggero grado di resistenza all’insulina notato tra molti pazienti con ovaio policistico in cui l’eccesso di insulina e’ generalmente leggero. Sebbene ricevano spesso eccessiva attenzione, i tumori che producono androgeni sono relativamente rari. Il sospetto è d’obbligo quando l’inizio del sintomo androgenico è rapido e improvviso, o quando sono presenti virilizzazione, mascolinizzazione o forme tipo Cushing. Mentre i tumori ovarici secernenti androgeni sono in genere non altamente maligni, molti tumori adrenocorticali sono carcinomi, associati a alta mortalità. Gli adenomi adrenocorticali che secernono solo androgeni sono estremamamente rari. Sebbene elevati livelli di testosterone plasmatico siano stati usati come predittivi di neoplasia ovarica e surrenalica, questo indicatore è relativamente poco sensibile e non specifico. Se gli esami di laboratorio fanno sorgere il sospetto di una neoplasia androgeno secernente, va ricordato però che, vista la complessità della materia, la valutazione degli ormoni circolanti in eccesso o difetto potrebbe essere ingannevole. Meglio affiancarla a procedure diagnostiche non invasive che possono facilitare la comprensione del quadro clinico globale.

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IRSUTISMO

Si parte dalla storia clinica e da un esame obiettivo. Ad eccezione dell’iperplasia surrenalica congenita, tutti gli altri disordini endocrini possono essere sospettati clinicamente. Tuttavia, è importante per prima cosa stabilire se il paziente soffre realmente di irsutismo, o non si tratti invece di ipertricosi, che è invece raramente dovuto a un eccesso di androgeni. Così una crescita eccessiva di peli solo sull’avambraccio e sulle gambe non costituisce irsutismo, sebbene nelle donne realmente affette da irsutismo può esistere un peggioramento della crescita dei peli in queste aree. L’aumento dei peli terminali, di tipo maschile, deve invece essre abbondante sulle cosce, nel triangolo soprapubico, lungo la linea alba, al mento, sulle guance o sul labbro superiore. La valutazione dei test di laboratorio anche con test di stimolazione o soppressione può essere talvolta più che sufficiente a definire l’eccesso di androgeni circolanti.

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA IRSUTISMO

Il trattamento dell’eccesso di androgen i dovrebbe iniziare non appena viene stabilita con certezza una diagnosi. Nelle neoplasie secernenti o nella sindrome di Cushing l’intervento è principalmente di natura chirurgica, negli altri casi si deve intervenire, e in particolare nelle ragazze più giovani, la terapia medica deve essere iniziata prima dello sviluppo di un irsutismo esteso.

Questo poiche’ i peli terminali che si sviluppano completamente non regrediscono solo con terapia ormonale e devono essere eliminati con l’elettrolisi o il ricorso al laser. La scelta della terapia dipende dalla condizione della paziente. Se è affetta da irsutismo e oligo-ovulazione e lamenta infertilità, allora il primo problema da risolvere è l’induzione dell’ovulazione sebbene in questo modo non sarà possibile ottenere risultati per l’irsutismo o l’acne. Al contrario, se la paziente desidera un trattamento per l’irsutismo e l’oligomenorrea, e per il momento non desidera avere figli, può essere raccomandata una terapia meccanica e ormonale combinata. Il trattamento più diffuso per l’irsutismo è a base di contraccettivi orali che abbassano i livelli di LH e FSH circolanti e in tal modo riducono la produzione degli androgeni a livello dell’ovaio. Inoltre l’estradiolo aumenta i livelli di SHBG e in tal modo fa calare quelli del testosterone libero. Più raramente analoghi delle gonadotropine liberanti ormoni (Gn-HR) possono essere utilizzati per sopprimere l’asse ipotalamico-pituitario-ovarico in pazienti affette da PCOS, con basso livello di LH circolante e alti livelli di testosterone e insulina, e che non rispondono alla terapia convenzionale.Questa terapia è generalmente combinata a una somministrazione di estrogeni-progestinici che elimina gli effetti indesiderati indotti dall’azione ipoestrogenica. In caso di irsutismo molto grave vanno aggiunti farmaci antagonisti degli androgeni, e nel caso essi siano di origine surrenalica, i più utilizzati sono il betametasole, il prednisone, il desametasone, lo spironolactone e il ciproterone acetato. Dalla combinazione di più approcci terapeutici si ottengono risultati positivi che raggiungono anche l’80% dei casi, che si manifestano con la cessazione della estensione dell’irsutismo. Tuttavia, considerando che gli effetti si evidenziano dopo almeno 6-8 mesi di cura, e che i peli già cresciuti rimangono un notevole problema di natura estetica, aspettando che la terapia medica funzioni è meglio incoraggiare il paziente a prendere in considerazione trattamenti di natura dermo-cosmetica. La depilazione chimica è spesso inutile e può lasciare la pelle irritata, specie sul viso, con l’insorgere di dermatititi irritative e allergiche. In particolare, la depilazione a strappo o la ceretta dovrebbe essere scoraggiate poichè non distruggono il follicolo del pelo ma possono indurre una follicolite e una ricrescita più rapida. Sconsigliabile ancheradersi ( con un rasoio o una macchinetta) poiché sebbene ciò causi un trauma minore alla pelle, può dare luogo a un rafforzamento del pelo. Gli schiarenti sono utili, particolarmente se c’è solo una crescita leggera dei peli. L’elettrolisi è un valido metodo disponibile per la distruzione dei follicoli che producono peli terminali e andrebbe usata una volta che la terapia ormonale ha bloccato la fuoriuscita di nuovi peli terminali, generalmente dopo sei mesi di trattamento.Purtroppo però, se non si eliminano del tutto le cellule staminali del follicolo, quelle che circondano il muscolo erettore del pelo, anch’essa è destinata a dare risultati insoddisfacenti perchè la matrice continuerà a produrre il pelo. Di recente sono stati presentati diversi laser in grado di dare risultati molto interessanti e duraturi nel tempo, e di garantire trattamenti più rapidi e meno fastidiosi di quelli ottenibili con il vecchio ago elettrico. Qualunque sia la scelta, va ricordato che la paziente affetta da irsutismo, soprattutto di giovane età, necessita di un importante supporto emozionale e di un follow-up di lungo termine, poichè il problema non è di facile soluzione e purtroppo spesso dura tutta la vita e può essere stressante e influenzare profondamente le sue interazioni psicosociali.

FOLLICOLO

Il follicolo pilifero inizia la sua storia all’ottava settimana di vita embrionale, quando compare il germe primitivo pilare in corrispondenza dello strato basale dell’epidermide ancora indifferenziata. La porzione più profonda del follicolo è rappresentata dal bulbo, ove ha sede la matrice da cui originano le strutture del follicolo pilifero. In particolare il diametro massimo del bulbo, definito come linea critica di Auber, segna il limite sopra al quale non si repertano più figure mitotiche e prende inizio la cheratinizzazione. E’ stata supposta la presenza di cellule progenitrici totipotenti che sarebbero state individuate in un’area specifica definita "bulge", che si trova in continuità con la guaina epiteliale esterna subito al di sotto dell’inscrizione del follicolo con la ghiandola sebacea nel punto di attacco con il muscolo erettore del pelo. Dalle piccole cellule indifferenziate del "bulge", originano le cellule della matrice che, a loro volta, formano sei tipi di strutture che, procedendo dall’interno verso l’esterno sono:

1) il midollo; 2) la corteccia; 3) la cuticola del pelo; 4) strato di Henle (porzione esterna della guaina epiteliale interna); 5) strato di Huxley (porzione interna della guaina epiteliale interna); 6) la cuticola della guaina epiteliale interna.
Le strutture sopra-elencate sono avvolte dalla guaina epiteliale esterna che è in stretto contatto con quella interna nella porzione più profonda del follicolo, mentre perde tale coniugazione nella porzione più superficiale che è definita "istmo" nel segmento che va dall’inserzione del muscolo erettore del pelo allo sbocco della ghiandola sebacea e "infundibolo" nel segmento che dallo sbocco delle ghiandole sebacee arriva sino all’epidermide. La porzione connettivale del follicolo è rappresentata dalla papilla, piccola porzione di derma, completamente avvolto e modellato dal bulbo, che risulta estremamente vascolarizzata e ricca di filuzzi nervosi che avvolgono completamente il bulbo.
Questra struttura anatomica, con alcune variazioni, è comune ai tre tipo di follicolo: il follicolo vello, il follicolo terminale ed il follicolo sebaceo. Prima della pubertà i peli terminali, sono rappresentati solamente dalle ciglia, sopracciglia e dai capelli. Dopo la pubertà, dal pelo vello, sotto stimolazione ormonale, prendono origine i peli terminali della barba (limitatamente al maschio) e quelli sessuali.
I follicoli piliferi sono in grado di interagire con gli androgeni in quanto ne posseggono i recettori. In rapporto alla loro sensibilità agli androgeni vengono distinti tre tipi di peli: sessuali, non sessuali, ambisessuali. I primi sono quelli la cui crescita dipende dalla normale concentrazione degli androgeni nel plasma e dall’elevata attività della 5-alfa-reduttasi nelle cellule della matrice (barba, peli delle orecchie, peli del triangolo soprapubic o). La crescita dei peli non sessuali è, invece, indifferente agli stimoli ormonali (ciglia, sopracciglia, capelli della regione occipitale, mentre quelli della regione frontale e del vertice sono estremamente sensibili agli androgeni).
I peli ambisessuali hanno una crescita normale in rapporto alle concentrazioni plasmatiche abituali di androgeno, che si riscontra nella donna (ascelle, pube). Qualunque tipo di follicolo ha una crescita discontinua, ad una fase di crescita segue una fase di riposo e di caduta. Tale attività non è sincronizzata tra le avarie unità follicolari, quindi il ciclo vitale, viene definito "a mosaico".
L’attività ciclica può essere suddivisa in tre fasi:
1) Anagen o fase di crescita; 2) catagen o fase di transizione; 3) Telogen o fase di riposo
La durata della fase Anagen varia in relazione al distretto cutaneo interessato. E’ molto elevata a livello del cuoio capelluto (2-6 anni), scende ad un anno a livello della barba ed è minima alle sopracciglia (4-8 settimane).