Non e' colpa solo del pityrosporum

Aver puntato il dito contro il P. Ovale ha ritardato la comprensione dei diversi fattori che influiscono sulla dermatite seborroica

di Michael Gould

L'aver identificato nel Pityrosporum ovale (PO) un primario ruolo etiopatogenetico nella Dermatite Seborroica ha, per anni, allontanato la comprensione dei fenomeni biochimici che sottendono a questa diffusissima patologia cutanea. Che secondo alcuni dati ha un'incidenza compresa fra il 2 e il 4% della popolazione generale, con picchi del 25,5% in pazienti psichiatrici, del 36,5% nei depressi, del 22,6% dei militari, del 60% dei soggetti allettati affetti da Parkinson, e fino all'83% dei malati di AIDS (Puddu-Ribuffo: Dermatologia, Mattioli 1999). Come e' facile comprendere, e' una vera epidemia che, a lungo, e' stata considerata alla stregua di tante altre dermatiti provocate dall'attivita' di ospiti indesiderati come questo lievito che, sul piano ultrastrutturale e immunologico, somiglia al Pityrosporum orbicolare e alla Malassezia furfur, tanto da essere considerato solo uno dei diversi stadi del ciclo cellulare di un unico ceppo. Senza nulla togliere al ruolo etiologico attribuito al P. ovale, nel corso dell'ultimo decennio si sono pero' sviluppati altri filoni di ricerca che hanno approfondito lo studio dei fattori biochimici, nutrizionali, metabolici, ambientali e neuropsichici che influiscono sull'insorgere e sullo sviluppo di questa patologia che, nel lontano 1886 Unna descrisse come ''eczema seborroico''. Un termine che successivamente venne affiancato dalla parola pitirosporosi, in ossequio all'essenziale e ricordato ruolo che si attribuisce proprio alla flora pitirosporosica. Attualmente, il modo in cui la patologia e' indicata in ogni parte del mondo e' dermatite seborroica. Questa dizione svincola definitivamente la malattia da criteri etiopatogenetici ancora non del tutto chiariti, mentre sul piano nosologico mette in evidenza le sue due caratteristiche cliniche piu' importanti: la natura infiammatoria che l'ha fatta chiamare dermatite, e la localizzazione nelle zone ad alta densita' di ghiandole sebacee, da cui l'aggettivo seborroica. Sappiamo quasi tutto del P. Ovale, parte integrante della normale flora cutanea, costretto a vivere in presenza di lipidi, in particolare acidi grassi saturi e insaturi, all'interno dello strato corneo, nella parte superiore del follicolo sebaceo, a una temperatura fra i 35 e i 37° e un pH compreso fra 5,5 e 6,5. Per decenni questo lievito lipofilo ha costituito l'incubo delle sue vittime (soprattutto adulti e quasi mai bambini fino ai 5 anni), ma anche di tanti specialisti in dermatologia che lo hanno visto come un nemico da eliminare con una qualsivoglia terapia antifungina e con ogni altra molecola ad attivita' specifica nei suoi confronti. Atteggiamento clinico corretto, non c'e' che dire, ma forse riduzionistico rispetto alla complessita' della patologia stessa. Ci sono infatti voluti anni per mettere in luce le possibili turbe biochimiche che favoriscono l'insorgere della dermatite (deficit plasmatico di vit.E, acidi polinsaturi di fosfolipidi, e attivita' glutatione-ossidasi-eritrocitaria), i fattori ambientali che condizionano la biochimica della superficie cutanea (aumento della TEWL, della CO2, secchezza cutanea, ecc.), abuso di alcool e fattori di ordine neuropsichico (ansia, depressione, labilita' emotiva, ecc.).

Un linfocita killer emette enzimi tossici contro il suo bersaglio

Ma in particolare non si e' indagato a sufficienza sulla componente infiammatoria testimoniata da un particolare reperto istomorfologico noto come spongiosi, esocitosi di linfociti nell'epidermide, infiltrato perivascolare costituito da linfociti e macrofagi. e' innegabile infatti che i neutrofili siano i principali attori dello stato infiammatorio, tanto da essere tradizionalmente indicati come "la bomba astuta" dell' infiammazione. Come e' noto, le loro funzioni principali sono la fagocitosi e l'uccisione dei batteri e la loro azione battericida deriva dalla capacita' di liberare livelli elevati delle specie reattive dell'ossigeno, compreso l'ipoclorito e i superossidi.

Da tener presente pero' che queste molecole presentano una tossicita' non specifica, cosi' oltre che i batteri, che possono o non possono essere presenti, esse sono in grado di distruggere le cellule danneggiate o sane circonstanti. Ma torniamo ai neutrofili, la prima linea dei fagociti in tessuti danneggiati: essi compaiono dopo alcune ore dall'inizio del processo infiammatorio e provocano l'aumento in loco delle due potenti famiglie di enzimi coinvolti nel riassorbimento dei tessuti danneggiati: MMPe proteinasi della serina. Quest'ultime includono la catepsina G, la proteinasi 3 e l'attivatore plasminogeno. Le MMPs liberate dai neutrofili attivati comprendono MMP8 (collagenosi del neutrofilo) e MMP9 (gelatinasi B). Questi due enzimi possono degradare insieme la maggior parte dei componenti della matrice extracellulare: elastina, fibrina, fibronectina, laminina, vitronectina, collagene e proteoglicani. Importante aspetto della etiopatogesi della dermatite seborroica, e' il rapporto fra infiammazione e immunita'. I leucociti, specialmente i macrofagi ed i leucociti polimorfonucleari (PMNs), sono una fonte importante per la produzione di MMP e le osservazioni suggeriscono che le MMPs possono essere agenti attivi e indicatori non soltanto passivi, di danni del tessuto, anche iniziali. Per questo, gli inibitori delle MMP possono essere favorevoli nelle prime fasi, quando l'attivita' di MMP e' principalmente distruttiva. Resta un quesito: che relazione c'e' fra infiammazione e danno cutaneo? Mentre la parte basale della nuova membrana e' sintetizzata, l'espressione Mmp-1 e' soppressa e le interazioni epiteliali con la parte basale della nuova membrana sono stabilizzate. Cio' si realizza attraverso gli emodesmosomi che formano all'interno dei cheratinociti, degli ancoraggi col derma sottostante: e' chiaro, quindi, che la ferita viene e' riparata tramite un aumento temporaneo e controllato dell'attivita' di MMP, e si ha il blocco attraverso segnali di arresto una volta che MMP hanno completato le loro mansioni. Le lesioni cutanee croniche dimostrano livelli aumentati di MMPs, che possono essere parzialmente dovuti alla mancanza di segnali d'arresto adatti, forniti normalmente dalla presenza della matrice di riparazione. Un livello elevato di MMPe' cosi' un indicatore primario che la ferita non sta guarendo e l'attivita' eccedente della proteinasi puo' causare ulteriore danno al tessuto. Cio' spiega la patogenesi della cronicizzazione dell'infiammazione cutanea. I risultati di molti studi hanno infatti identificato difetti nel processo riparativo che possono essere spiegati dagli squilibri relativi alle proteasi, citochine e ai fattori chiave di crescita. Contrariamente alla normale riparazione che osserviamo nella pelle normale, per esempio, nella dermatite atopica essa sembra prolungata, probabilmente intensificata dalle proteasi, in particolare MMPs e dall'elastasi del neutrofilo. I granulociti inoltre secernono citochine, specialmente il fattore di necrosi tumorale (TNF a) e interleuchine proinfiammatorie capaci di stimolare direttamente la sintesi di MMPs. E queste favoriscono una condizione infiammatoria persistente. Quindi in dermatiti croniche, come quella seborroica, si puo' immaginare che il livello elevato delle proteasi nel luogo della ferita conduce a un processo riparativo della ferita interrotto e non coordinato, che secondo Mast e Schultz, a sua volta, determina una infiammazione prolungata, che conseguentemente rinforza i gia' detti livelli elevati di proteasi che, inevitabilmente, degradano le molecole che sono essenziali per la riparazione. Istaurando un circolo vizioso da cui e' difficile uscire. Per concludere, tutto cio' che abbiamo voluto segnalare non scagiona affatto il Pityrosporum ovale, che resta sempre l'agente scatenante piu' incriminato, ma per lo meno, nel manifestarsi della dermatite seborroica, ne ridimensiona il ruolo di protagonista assoluto.