ALLERGIA ALLA BACITRICINA

di Susan Sauer

Ci sono farmaci di uso comune che contengono principi attivi ben conosciuti e di sicura efficacia. Talvolta pero' da soli o umiti a altre molecole possono trasformarsi in fattori di sensibilizzazione capaci di provocare un ampio spettro di reazioni, da una dermatite a una reazione anafilattica grave.

 Ora che anche in Italia esiste la possibilita' di acquistare farmaci generici e' necessario che i medici comincino a ragionare in termini di principi attivi e a fare i conti con le proprieta' e i rischi collegati a ogni molecola. La bacitracina e' una miscela di antibiotici polipeptidi prodotti dalla famiglia del Bacillus Subtilis ed e' comunemente usata in preparazioni antibiotiche topiche e sistemiche, combinata con altri agenti come la neomicina e la polimixina. Ai meno attenti il suo nome potra' dire poco, ma per esempio in associazione con la neomicina solfato costituisce il principio attivo del cicatrene, uno dei prodotti piu' usati in Italia in corso di infezioni cutanee superficiali, piccole bruciature e ferite infette, ed e' anche presente in disinfettanti intestinali notissimi come il Bimixin e l'Orobicin. Da tempo molto usata anche in vari preparati oftalmici, attualmente la bacitracina e' ampiamente diffusa anche in medicina estetica e come cicatrizzante trofodermico da usarsi a seguito di interventi di chirurgia plastica. 

Fondamentale, quindi, tener conto che e' ormai accertato che questo antibiotico puo' caratterizzarsi come fattore di sensibilizzazione, in particolare quando e' usato su ferite e ulcere croniche. Lo spettro delle reazioni va dalla dermatite eczematosa da contatto all'orticaria e all'anafilassi. Ci sono vari indagini circa l'incidenza della dermatite da contatto provocata dalla bacitricina in crema. Secondo uno studio realizzato da Pirila il 10% di 17.500 pazienti trattati mostravano un certo grado di allergia 

da contatto alla bacitracina. Nei pazienti con ulcere venose, la dermatite di contatto con preparazioni topiche sarebbe cosi' comune che Fraki avrebbe trovato reazioni allergiche a preparazioni topiche in oltre il 60% dei 192 pazienti esaminati con una responsabilita' attribuibile alla bacitracina nel 13.1% e alla neomicina nel 34%. Sono almeno sei i casi di anafilassi per la bacitracina topica descritti in letteratura. I pazienti con dermatiti da stasi e ulcerazioni sembrano essere maggiormente predisposti, probabilmente a causa dell'alto potenziale di sensibilizzazione e dell'alterazione della normale funzione di barriera della pelle, che determinano il rapido assorbimento sistemico delle preparazioni applicate topicamente. Il ruolo della bacitracina come sensibilizzatore topico e' stato particolarmente studiato in dettaglio da Katz e Fisher. Si sa quindi che le reazioni allergiche possono interessare tanto gli occhi quanto la pelle. I risultati positivi al patch test compaiono soltanto dopo 96 ore, e non come avviene di solito dopo 48 ore, e cio' potrebbe spiegare la sottovalutata incidenza delle reazioni allergiche alla bacitracina in alcuni studi. Purtroppo i foglietti illustrativi di molti dei farmaci che la contengono danno come generica controindicazione l'ipersensibilita' nota o presunta verso i componenti e non fanno riferimento specifico alla bacitracina per cui, come gia' detto, e' stata ben documentata nella letteratura dermatologica la possibilita' di una grave risposta anafilattica. Cio' impedisce a molti pazienti di capire la causa della loro sensibilizzazione, rendendo incompleta l'informazione circa la loro allergia alla bacitracina e la possibilita' di provvedere alla stesura di una lista contenente le preparazioni in cui e' presente la bacitracina e da cui dovrebbero stare alla larga. Cio' diviene ancora piu' necessario ora che con il probabile arrivo sul mercato di diversi farmaci generici che imitano i prodotti originali ormai privi di protezione brevettuale, ai pazienti verra' data la possibilita' di scegliere dovendosi districare nella jungla della cosiddetta Denominazione Comune Internazionale (DCI) dei farmaci. In allerta pero' non devono stare solo i dermatologi o gli oculisti, perche' vista la notevole diffusione della bacitracina in soluzioni, sospensioni, polveri, aereosol, pastiglie e fiale il problema si pone anche per gli internisti, i chirurghi, le infermiere che si prendono cura di ulcere, piaghe e enterostomie e tutti quelli coinvolti nella cura dei pazienti con ustioni, ferite acute e croniche. 

Un maschio di 66 anni con una storia di 4 anni di ulcera venosa viene ricoverato per un trapianto di cute. Le sue condizioni di salute generali sono buone eccetto l'ipertensione ben controllata e un infarto miocardico che ha avuto 10 anni prima. Il paziente riferisce una allergia alla penicillina precedentemente manifestatasi con un esantema. All'ammissione, una radiografia toracica e l'ECG si presentano normali, la pressione sanguigna e' di 140/72

 mm Hg e le pulsazioni di 64 battiti al minuto L'innesto di pelle viene effettuato sotto anestesia locale con 1' 1% di xiolcaina e epinefrina. Una pomata a base di bacitracina viene applicata topicamente sul bordo dell'area trapiantata. In pochi minuti, il paziente sviluppa vasodilatazione, prurito generalizzato, asma respiratoria e una caduta della pressione a 85/43 mmHg. Portato in rianimazione viene trattato con efedrina intravenosa e epinefrina subcutanea e ossigeno al 100%. Dopo questo trattamento, la pressione sanguigna si alza a 104/65 mmHg e le pulsazioni scendono da 110 a 99 bpm. Ciononostante l'ipotensione tende a permanere finche' la medicazione viene cambiata e tutta la bacitracina rimossa dalla zona. Dopo circa 30 minuti, si assiste a un miglioramento nell'emodinamica e la risoluzione dei sintomi respiratori. Sebbene gli enzimi cardiaci non mostravano alcuna evidenza di infarto miocardico il tracciato elettrocardiografico effettuato durante l'episodio anafilattico mostra dei cambi'amenti reversibili dovuti a una ischemia acuta che potrebbe essere stato indotta dalla reazione allergica e/o dai medicinali usati per trattarla. Interrogato successivamente, ricordo' che un episodio simle era gia' avvenuto parecchi anni prima quando una infermiera gli aveva applicato una crema a base di bacitracina per la cura della sua ulcera venosa.